Greffe d’organes et de moelle osseuse : une renaissance exigeante, entre espoir et rigueur

Souvent envisagée comme l’ultime recours face à l’échec des traitements conventionnels, la greffe représente pour de nombreux patients bien plus qu’un acte médical : une véritable renaissance. Porteuse d’espoir, elle ouvre la voie à un nouvel avenir, à condition d’être préparée en amont, minutieusement accompagnée, et suivie avec la plus grande rigueur.

Libérés des entraves imposées par la maladie chronique, nombre de patients greffés retrouvent le chemin d’une vie professionnelle, familiale et sociale, culturelle et sportive. Pour beaucoup, la qualité de vie s’en trouve profondément et durablement améliorée.

Comprendre et intégrer le traitement post-greffe

À cela s’ajoute l’adoption de règles strictes d’hygiène de vie dont une alimentation équilibrée et la pratique régulière d’une activité physique adaptée, indispensables pour réduire ou limiter les effets secondaires des médicaments. Comme le souligne Gaël Berthelot^[1], infirmier coordinateur en transplantation hépatique à l’Hôpital Paul-Brousse, l’adhésion du patient au traitement constitue un enjeu majeur : « Avant la greffe, les malades mesurent aisément les effets délétères d’un écart ou d’un excès. Après la greffe, c’est parfois plus compliqué. Si certains s’approprient le nouvel organe et le vivent comme une seconde chance, d’autres ne mesurent pas les devoirs qui leurs incombent en tant que greffés, et malheureusement ne modifient pas leurs comportements et leur hygiène de vie. »

Quand la réaction immunitaire est souhaitée

Mais toutes les greffes n’impliquent pas les mêmes suivis. Parfois, comme c’est le cas dans le cadre d’une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, réalisée pour combattre la leucémie, une réaction immunitaire peut être recherchée. « Il faut bien comprendre qu’on va greffer à la fois des cellules souches hématopoïétiques et des cellules immunitaires du donneur », explique le Dr David Michonneau, hématogreffeur à l’hôpital Saint-Louis à Paris. « Ces cellules immunitaires sont capables de reconnaître le receveur comme étant différent, créant ainsi une réaction, dite allogénique. Cette réaction contribue à diminuer le risque de rechute du patient de sa maladie hématologique car elle combat directement les cellules tumorales. Mais si cette réaction prend trop d’ampleur et se dirige également vers des tissus sains (la peau, le système digestif…), elle provoque une réaction dite de « Greffon contre l’hôte » (GVH). Le système immunitaire du donneur s’attaque alors aux cellules saines du receveur. » Les médicaments immunosuppresseurs (antirejet) freinent cette réaction et permettent d’éviter que le patient développe des signes de GVH. Mais « on dose les médicaments pour que cette réaction antitumorale puisse se dérouler normalement. C’est un peu comme si on jouait avec une pédale de frein pour trouver la bonne vitesse. D’un côté, la réaction antitumorale doit se faire pour éviter que le patient récidive, d’un autre côté, on cherche à diminuer les effets secondaires, dont la GVH. »

Ces traitements, différents des immunosuppresseurs, sont délivrés durant les trois premiers mois qui suivent la greffe, puis diminués progressivement. « Dans une greffe d’organe classique, le système immunitaire du patient va toujours chercherà rejeter l’organe greffé. A l’inverse, lorsqu’on transplante le système immunitaire et c’est ce qu’on fait dans le cadre d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques, les cellules immunitaires finissent par s’adapter au nouvel hôte. Si le patient ne fait pas de GVH, nous allons progressivement arrêter ces immunosuppresseurs. »

De la GVH aigüe à la GVH chronique

Le sujet est longuement abordé durant les premières consultations pré greffe, précise le Dr Michonneau. « On y explique le déroulement de la greffe mais aussi les effets secondaires possibles, et notamment cette complication qu’est la GVH ». Il faut naturellement détailler les risques éventuels mais aussi apprendre aux patients à reconnaitre les symptômes associés à la GVH de manière à favoriser une prise en charge dès l’apparition des premiers signes.

Il existe deux types de GVH qui touchent chacun environ 40% des patients. Certains patients développeront les deux, d’autres aucun. On peut dire qu’une personne sur deux va expérimenter soit la GVH aigüe, soit la GVH chronique, soit les deux en post greffe.

La GVH aigüe survient assez tôt après la greffe, et concerne principalement trois organes : la peau (provoquant rougeurs et démangeaisons), le système digestif (nausées et diarrhées) et le foie (jaunisse hépatique). « Les trois organes ne sont pas automatiquement touchés, précise David Michonneau. Certains patients n’ont « qu’une » atteinte digestive, d’autres une souffrance cutanée ou digestive. » Cette GVH aigüe semble assez facile à reconnaître et se développe souvent au cours de l’hospitalisation de la greffe, ou dans les premiers mois post greffe, alors que les patients sont encore très suivis à l’hôpital.

La GVH chronique revêt quant à elle une forme plus insidieuse qui peut survenir très tôt après la greffe, en général au cours des deux premières années, mais parfois aussi beaucoup plus tard. Cette GVH peut toucher tous les organes (peau, muqueuses, organes génitaux, yeux, poumons…) et se présente le plus souvent sous forme de lésions fibrosantes. « Il faut être très vigilant car les symptômes peuvent être légers et mimer des pathologies différentes. Pour les yeux par exemple, il peut s’agir d’une simple sécheresse, suivie de picotements, de douleurs… Cela peut ressembler à une conjonctivite. Si le patient n’est pas alerté ou si le médecin qui va le recevoir ne connait pas la GVH, il peut passer à côté du diagnostic. Et c’est ainsi pour tous les organes. La difficulté de la GVH chronique repose sur un diagnostic précoce. Il faut donc former les médecins généralistes, qui voient souvent le malade en première intention comme les spécialistes d’un organe qui ne connaissent pas forcément cette complication. »

Un impact majeur sur la qualité de vie

La GVH aigüe intervient le plus souvent au cours de l’hospitalisation, ce qui permet aux équipes d’intervenir rapidement. Mais son impact est très fort car il peut mettre en jeu le pronostic vital du patient, si le patient ne répond pas rapidement aux traitements anti-suppresseurs. 

La GVH chronique en revanche survient généralement plus tard lorsque le patient est rentré chez lui. Son évolution est plus lente. Les symptômes mettent rarement en jeu le pronostic vital du patient. En revanche, ils touchent fortement le pronostic fonctionnel, c’est-à-dire la capacité de l’organe à fonctionner correctement. Une atteinte cutanée peut provoquer des scléroses, et limiter ainsi la capacité à bouger ses membres voire à se déplacer. Une GVH pulmonaire va empêcher le patient de respirer normalement, provoquant un essoufflement rapide. A cela, il faut ajouter la prise en charge que toutes ces douleurs impliquent : des consultations avec l’hématologue pour le suivi et les traitements immunosuppresseurs, des consultations avec des spécialistes (ophtalmologiste, pneumologue, dermatologue, gynécologue…), pour bénéficier de prises en charge adaptées. Sans oublier les soins de support (kinésithérapeute deux ou trois fois par semaine), infirmières pour réaliser les bilans, psychologue si nécessaire… « Autant de charges difficilement compatibles avec la reprise d’une activité professionnelle ou familiale normale » souligne le Dr Michonneau, « sans compter que toute la vie tourne autour de la maladie. C’est une charge mentale très importante pour les patients et qui se répercute naturellement sur les familles. Les aidants restent d’ailleurs les grands oubliés de l’histoire. Si la GVH chronique est associée à une diminution du risque de rechute du cancer hématologique, elle impacte de façon majeure le quotidien des patients. Guéris de la maladie hématologique, ils vivent désormais avec une nouvelle maladie chronique, la GVH, mal connue, et dont l’impact se révèle fort sur l’image corporelle. »

Prédire les risques de GVH

Beaucoup de travaux de recherche tentent d’identifier des biomarqueurs ou des scores pour essayer de prédire les risques de développer une GVH. Il semble que certains types de greffes sont plus à risque que d’autres : un degré d’incompatibilité important entre le donneur et le receveur, une différence d’âge, un donneur féminin pour un receveur masculin… « Pour autant, certains patients cumulent des facteurs de risques et ne font pas de GVH. A l’inverse des patients pour lesquels tous les voyants étaient au vert, développent des GVH très sévères. On ne sait donc pas encore identifier avec précision qui va déclarer une GVH, aigüe ou chronique, et à quel moment elle va apparaître » ajoute David Michonneau. Si on ne sait pas vraiment prévenir, on sait toutefois que le patient peut réduire les impacts de la GVH sur son quotidien. L’activité physique par exemple réalisée pendant l’hospitalisation grâce à l’intervention de professeurs d’activité physique adaptée soulage certains symptômes. « Ce qui manque, ce sont des APA qui pourraient prendre en charge les patients en ambulatoire après l’hospitalisation, en complément du kinésithérapeute ». Autre volet à améliorer, l’organisation des soins pour soulager le patient confronté à une complexité de prise en charge.

Installer un suivi régulier, former les professionnels

Un patient greffé est suivi toutes les semaines durant les premiers mois en hôpital de jour, puis une fois par mois, pour favoriser le retour à une vie la plus normale possible. Si tout va bien, au bout d’un an, les visites sont encore espacées tous les deux ou trois mois. « Mais on garde le contact avec tous les patients, même dix ou quinze ans après la greffe car il faut s’assurer qu’il n’y a pas de complications à long terme », ajoute le Dr Michonneau. « On surveille cela de très près durant les premières années. Mais surtout on reste disponibles en cas de symptômes étranges. »

En hématologie, les greffeurs connaissent la GVH. Les hématologues non greffeurs en ont souvent entendu parler mais ils sont moins habitués aux signes, même s’ils se forment durant les congrès. La grande difficulté actuelle est d’atteindre les spécialistes d’organes qui ne sont pas hématologues, et n’assisteront pas aux formations, cours ou congrès. Il y a actuellement une discussion au sein du « monde de la transplantation » pour améliorer cette formation des spécialistes ou des généralistes qui peuvent être amenés à voir ces patients, notamment lors des premiers signes.

Une prise en charge complexe, des besoins impérieux

La GVH est encore trop méconnue par les professionnels, ce qui réduit les chances des patients. Alors que vont démarrer les discussions autour du prochain plan Greffe, plusieurs propositions émergent. Portées par les médecins et des associations de patients, elles visent à :

-       Reconnaitre la GVH chronique comme une maladie à part entière afin de mieux sensibiliser les soignants et améliorer la prise en charge
-       Intégrer la GVH chronique dans le réseau maladies rares pour mieux structurer et lever des fonds 
-       Structurer le réseau de soignants et de praticiens qui connaissent la GVH pour améliorer la prise en charge des patients sur tous les territoires 
-       Créer des postes d’infirmières en pratique avancée (IPA) pour coordonner la prise en charge du patient et l’assurer sur le long terme.

Pour Dominique Chauvet, bénévole au sein de l’association Laurette Fugain, « il est urgent de créer une filière de soins pour cette maladie rare afin de mieux repérer et accompagner les patients. Nous devons constituer un maillage territorial de spécialistes. »

Une urgence confirmée par Michel Baujard, secrétaire général de l’association Trans-Forme et référent plan greffe 2022/2026 auprès de l’Agence de la biomédecine, qui en assure le pilotage stratégique. « Le suivi post-greffe est un enjeu majeur qui s’il figure bien dans le plan actuel mérite d’être activé et développé dans le prochain plan pour améliorer la prise en charge et la qualité de vie des patients greffés. Nous avons besoin des financements, stoppés depuis le Covid, pour développer l’Éducation thérapeutique du patient (en matière de diététique, d’observance des traitements, d’activité physique…) et la télésurveillance. Nous menons actuellement une étude qui démontre l’impact de l’activité physique sur la durée de vie du greffon. Enfin, et c’est fondamental pour améliorer le suivi et la prise en charge, il faut former et déployer des postes d’infirmières en pratique avancée dans le cadre des activités de greffe d’organes. Leur place est précieuse et soulage les médecins comme les patients. Nous en avons réellement besoin ». 

 Porter la voix des patients et de leurs familles

Vivre avec une GVH chronique… Témoignage

Juliette Caillot-Vaslot

Dossier réalisé avec le soutien institutionnel de SANOFI

^[1] Relais Online n°57